ЗАТВЕРДЖЕНО
наказ органу приватизації ______________
від _______________ № ___

ПРОТОКОЛ ПРО РЕЗУЛЬТАТИ ЕЛЕКТРОННОГО АУКЦІОНУ
№UA-PS-2019-06-14-000028-1



Найменування оператора електронного майданчика, через якого було введено інформацію про лот в ЕТС (опубліковано інформаційне повідомлення про приватизацію об’єкта приватизації): Товариство з обмеженою відповідальністю «Е-Тендер»

Найменування оператора, через електронний майданчик якого надано найвищу цінову пропозицію переможцем електронного аукціону: torgi.zakupki.com.ua

Найменування оператора електронного майданчика, через якого надано наступну по величині цінову пропозицію після цінової пропозиції переможця електронного аукціону: torgi.zakupki.com.ua

Організатор аукціону: Департамент комунальної власності м. Києва виконавчого органу Київської міської ради (Київської міської державної адміністрації)

Статус електронного аукціону: аукціон відбувся

Дата та час початку електронного аукціону: 05.07.2019 12:08:22

Дата та час завершення електронного аукціону: 05.07.2019 16:58:25

Найменування лоту: Нежилий будинок (літ. Ф) загальною площею 239,70 кв. м, розташований за адресою: м. Київ, вул. Грушевського Михайла, 3

Стартова ціна лоту: 672 822.08 ГРН. На остаточну ціну продажу лоту нараховується ПДВ згідно Податкового кодексу України

Ціна продажу лоту без урахування ПДВ: 33 020 000.00 грн.коп. Сума ПДВ: __________________ грн.коп.

Ціна продажу лоту з урахуванням ПДВ:__________________грн.коп.

Розмір мінімального кроку аукціону: 1% стартової ціни лоту

Розмір гарантійного внеску: 67 282.21 ГРН

Розмір реєстраційного внеску: 834.60 ГРН

Учасники електронного аукціону:
  1. Олександр Володимирович Миргородський, код: 2636712734

  2. Товариство з обмеженою відповідальністю "Юридична компанія "ЮР-ФАКТОР", код: 37470930

  3. ТОВ "САНЕКО ГРУП", код: 41188345

  4. Олександр Вікторович Швачко, код: 3199314538

  5. Нерубенко Наталія Олександрівна, код: 3056420226

  6. Стащенко Антон Олександрович, код: 3622008597

  7. Бруякін Вадим Ігорович, код: 3125925771

  8. Ковальчук Павло Миколайович, код: 2978204535

  9. ТОВ "ЛЕКС НАВІГАТОР", код: 40856598

  10. Приватне акціонерне товариство "Квіти Львова", код: 23967029

  11. ТОВ "УКР ГАЗ РЕСУРС", код: 41427817

  12. ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "КОНТИНЕНТ ДЕВЕЛОПМЕНТ", код: 41111073

  13. Зеров Юрій Едуардович, код: 2128420013

  14. Гончарова Олена Леонідівна, код: 3145803882

  15. Деревянко Олександр, код: 2909501297

  16. ТОВ "НОВОКИЇВСЬКЕ", код: 42942070

  17. Товариство з обмеженою відповідальністю «Золота осінь», код: 22924667

  18. ПРИВАТНЕ АКЦІОНЕРНЕ ТОВАРИСТВО "F & C REALTY", код: 23496142

  19. ЛІННІКОВ СЕРГІЙ МИКОЛАЙОВИЧ, код: 2769204058

  20. Драчук Андрій Валентинович, код: 3088822651

  21. Товариство з обмеженою відповідальністю "АБВ ГРУП", код: 41394736

  22. Адвокатське об’єднання «А.Д.ХОК», код: 39924161

  23. Добровольський Ярослав Віталійович, код: 3257718671

  24. ТОВ "ВІДІЕЙ ГРУП", код: 40707030

  25. Товариство з обмеженою відповідальністю «НІРА», код: 19071304

  26. ТОВ "ІННОВАЦІЯ ФІНАНС", код: 39394950

  27. ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "ГЕДОНИЗМ", код: 40569015

  28. Ковальська Ірина Вікторівна, код: 3029617847

  29. Товариство з обмеженою відповідальністю «Експлуатаційна компанія №1», код: 38937541

  30. ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "ФІД БЕК ГРУП", код: 41939334

  31. ТОВАРИТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "КОС ГРУП", код: 41160890


Закриті цінові пропозиції учасників:

Гончарова Олена Леонідівна 672 822.08 ГРН 04.07.2019 16:31:13
 
ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "ГЕДОНИЗМ" 679 000.00 ГРН 04.07.2019 16:39:22
 
Адвокатське об’єднання «А.Д.ХОК» 863 000.00 ГРН 04.07.2019 11:56:34
 
ЛІННІКОВ СЕРГІЙ МИКОЛАЙОВИЧ 995 000.00 ГРН 04.07.2019 17:18:33
 
Олександр Володимирович Миргородський 1 000 000.00 ГРН 04.07.2019 11:14:11
 
Товариство з обмеженою відповідальністю "Юридична компанія "ЮР-ФАКТОР" 1 000 000.00 ГРН 04.07.2019 15:23:48
 
ТОВ "САНЕКО ГРУП" 1 010 000.00 ГРН 26.06.2019 10:37:38
 
Олександр Вікторович Швачко 1 013 000.00 ГРН 03.07.2019 01:18:04
 
Добровольський Ярослав Віталійович 1 111 111.00 ГРН 04.07.2019 13:54:01
 
ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "КОНТИНЕНТ ДЕВЕЛОПМЕНТ" 1 201 950.99 ГРН 04.07.2019 18:16:38
 
Нерубенко Наталія Олександрівна 1 323 000.00 ГРН 24.06.2019 16:08:43
 
ТОВ "УКР ГАЗ РЕСУРС" 1 442 994.00 ГРН 04.07.2019 16:45:53
 
Стащенко Антон Олександрович 2 000 000.00 ГРН 04.07.2019 09:32:27
 
Бруякін Вадим Ігорович 2 005 678.00 ГРН 04.07.2019 18:47:03
 
Товариство з обмеженою відповідальністю "АБВ ГРУП" 2 020 000.00 ГРН 04.07.2019 13:13:27
 
Ковальчук Павло Миколайович 2 200 000.00 ГРН 04.07.2019 18:36:32
 
ТОВ "ЛЕКС НАВІГАТОР" 2 280 008.00 ГРН 04.07.2019 17:39:10
 
Приватне акціонерне товариство "Квіти Львова" 2 500 001.00 ГРН 04.07.2019 10:54:36
 
Зеров Юрій Едуардович 3 030 000.00 ГРН 04.07.2019 16:39:24
 
Деревянко Олександр 3 121 474.00 ГРН 04.07.2019 11:34:04
 
ТОВ "НОВОКИЇВСЬКЕ" 3 150 000.00 ГРН 04.07.2019 19:13:21
 
ПРИВАТНЕ АКЦІОНЕРНЕ ТОВАРИСТВО "F & C REALTY" 3 191 001.99 ГРН 04.07.2019 19:56:10
 
Товариство з обмеженою відповідальністю «Золота осінь» 3 255 000.00 ГРН 04.07.2019 17:56:43
 
Товариство з обмеженою відповідальністю «Експлуатаційна компанія №1» 3 600 000.00 ГРН 04.07.2019 18:56:10
 
ТОВ "ІННОВАЦІЯ ФІНАНС" 4 370 064.00 ГРН 04.07.2019 11:35:01
 
Драчук Андрій Валентинович 5 200 000.00 ГРН 04.07.2019 09:32:09
 
ТОВ "ВІДІЕЙ ГРУП" 8 125 000.00 ГРН 04.07.2019 17:06:53
 
Товариство з обмеженою відповідальністю «НІРА» 9 348 302.00 ГРН 03.07.2019 12:16:39
 
Ковальська Ірина Вікторівна 24 960 000.00 ГРН 04.07.2019 19:39:05
 
ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "ФІД БЕК ГРУП" 33 020 000.00 ГРН 04.07.2019 19:28:53
 
ТОВАРИТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "КОС ГРУП" 39 390 000.00 ГРН 04.07.2019 19:35:54
 

Цінові пропозиції учасників:

Раунд 1

Гончарова Олена Леонідівна 672 822.08 ГРН 05.07.2019 12:16:22
 
ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "ГЕДОНИЗМ" 685 728.22 ГРН 05.07.2019 12:19:22
 
Адвокатське об’єднання «А.Д.ХОК» 2 290 000.00 ГРН 05.07.2019 12:22:22
 
ЛІННІКОВ СЕРГІЙ МИКОЛАЙОВИЧ 4 000 000.00 ГРН 05.07.2019 12:25:22
 
Товариство з обмеженою відповідальністю "Юридична компанія "ЮР-ФАКТОР" 1 000 000.00 ГРН 05.07.2019 12:28:22
 
Олександр Володимирович Миргородський 1 000 000.00 ГРН 05.07.2019 12:31:22
 
ТОВ "САНЕКО ГРУП" 1 010 000.00 ГРН 05.07.2019 12:34:22
 
Олександр Вікторович Швачко 1 013 000.00 ГРН 05.07.2019 12:37:22
 
Добровольський Ярослав Віталійович 5 207 000.00 ГРН 05.07.2019 12:40:22
 
ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "КОНТИНЕНТ ДЕВЕЛОПМЕНТ" 3 000 000.00 ГРН 05.07.2019 12:43:22
 
Нерубенко Наталія Олександрівна 1 323 000.00 ГРН 05.07.2019 12:46:22
 
ТОВ "УКР ГАЗ РЕСУРС" 2 501 000.00 ГРН 05.07.2019 12:49:22
 
Стащенко Антон Олександрович 2 000 000.00 ГРН 05.07.2019 12:52:22
 
Бруякін Вадим Ігорович 2 005 678.00 ГРН 05.07.2019 12:55:22
 
Товариство з обмеженою відповідальністю "АБВ ГРУП" 4 000 100.00 ГРН 05.07.2019 12:58:22
 
Ковальчук Павло Миколайович 2 200 000.00 ГРН 05.07.2019 13:01:22
 
ТОВ "ЛЕКС НАВІГАТОР" 2 280 008.00 ГРН 05.07.2019 13:04:22
 
Приватне акціонерне товариство "Квіти Львова" 2 500 001.00 ГРН 05.07.2019 13:07:22
 
Зеров Юрій Едуардович 3 037 001.00 ГРН 05.07.2019 13:10:22
 
Деревянко Олександр 3 121 474.00 ГРН 05.07.2019 13:13:22
 
ТОВ "НОВОКИЇВСЬКЕ" 3 150 000.00 ГРН 05.07.2019 13:16:22
 
ПРИВАТНЕ АКЦІОНЕРНЕ ТОВАРИСТВО "F & C REALTY" 3 200 200.02 ГРН 05.07.2019 13:19:22
 
Товариство з обмеженою відповідальністю «Золота осінь» 3 255 000.00 ГРН 05.07.2019 13:22:22
 
Товариство з обмеженою відповідальністю «Експлуатаційна компанія №1» 5 300 000.00 ГРН 05.07.2019 13:25:22
 
ТОВ "ІННОВАЦІЯ ФІНАНС" 8 200 000.00 ГРН 05.07.2019 13:28:22
 
Драчук Андрій Валентинович 5 200 000.00 ГРН 05.07.2019 13:31:22
 
ТОВ "ВІДІЕЙ ГРУП" 8 125 000.00 ГРН 05.07.2019 13:34:22
 
Товариство з обмеженою відповідальністю «НІРА» 9 348 302.00 ГРН 05.07.2019 13:37:22
 
Ковальська Ірина Вікторівна 24 960 000.00 ГРН 05.07.2019 13:40:22
 
ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "ФІД БЕК ГРУП" 33 020 000.00 ГРН 05.07.2019 13:43:22
 
ТОВАРИТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "КОС ГРУП" 39 390 000.00 ГРН 05.07.2019 13:46:22
 


Раунд 2

Гончарова Олена Леонідівна 672 822.08 ГРН 05.07.2019 13:52:22
 
ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "ГЕДОНИЗМ" 3 000 000.00 ГРН 05.07.2019 13:55:22
 
Товариство з обмеженою відповідальністю "Юридична компанія "ЮР-ФАКТОР" 1 000 000.00 ГРН 05.07.2019 13:58:22
 
Олександр Володимирович Миргородський 1 000 000.00 ГРН 05.07.2019 14:01:22
 
ТОВ "САНЕКО ГРУП" 1 010 000.00 ГРН 05.07.2019 14:04:22
 
Олександр Вікторович Швачко 1 013 000.00 ГРН 05.07.2019 14:07:22
 
Нерубенко Наталія Олександрівна 1 323 000.00 ГРН 05.07.2019 14:10:22
 
Стащенко Антон Олександрович 2 000 000.00 ГРН 05.07.2019 14:13:22
 
Бруякін Вадим Ігорович 2 005 678.00 ГРН 05.07.2019 14:16:22
 
Ковальчук Павло Миколайович 2 200 000.00 ГРН 05.07.2019 14:19:22
 
ТОВ "ЛЕКС НАВІГАТОР" 2 280 008.00 ГРН 05.07.2019 14:22:22
 
Адвокатське об’єднання «А.Д.ХОК» 5 301 000.00 ГРН 05.07.2019 14:25:22
 
Приватне акціонерне товариство "Квіти Львова" 2 500 001.00 ГРН 05.07.2019 14:28:22
 
ТОВ "УКР ГАЗ РЕСУРС" 2 501 000.00 ГРН 05.07.2019 14:31:22
 
ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "КОНТИНЕНТ ДЕВЕЛОПМЕНТ" 3 000 000.00 ГРН 05.07.2019 14:34:22
 
Зеров Юрій Едуардович 3 043 730.00 ГРН 05.07.2019 14:37:22
 
Деревянко Олександр 3 121 474.00 ГРН 05.07.2019 14:40:22
 
ТОВ "НОВОКИЇВСЬКЕ" 3 150 000.00 ГРН 05.07.2019 14:43:22
 
ПРИВАТНЕ АКЦІОНЕРНЕ ТОВАРИСТВО "F & C REALTY" 4 000 000.00 ГРН 05.07.2019 14:46:22
 
Товариство з обмеженою відповідальністю «Золота осінь» 3 255 000.00 ГРН 05.07.2019 14:49:22
 
ЛІННІКОВ СЕРГІЙ МИКОЛАЙОВИЧ 4 000 000.00 ГРН 05.07.2019 14:52:22
 
Товариство з обмеженою відповідальністю "АБВ ГРУП" 5 001 999.00 ГРН 05.07.2019 14:55:22
 
Драчук Андрій Валентинович 5 200 000.00 ГРН 05.07.2019 14:58:22
 
Добровольський Ярослав Віталійович 5 450 000.00 ГРН 05.07.2019 15:01:22
 
Товариство з обмеженою відповідальністю «Експлуатаційна компанія №1» 9 500 000.00 ГРН 05.07.2019 15:04:22
 
ТОВ "ВІДІЕЙ ГРУП" 8 125 000.00 ГРН 05.07.2019 15:07:22
 
ТОВ "ІННОВАЦІЯ ФІНАНС" 9 500 100.00 ГРН 05.07.2019 15:10:22
 
Товариство з обмеженою відповідальністю «НІРА» 9 348 302.00 ГРН 05.07.2019 15:13:22
 
Ковальська Ірина Вікторівна 24 960 000.00 ГРН 05.07.2019 15:16:22
 
ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "ФІД БЕК ГРУП" 33 020 000.00 ГРН 05.07.2019 15:19:22
 
ТОВАРИТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "КОС ГРУП" 39 390 000.00 ГРН 05.07.2019 15:22:22
 


Раунд 3

Гончарова Олена Леонідівна 3 100 000.00 ГРН 05.07.2019 15:28:22
 
Товариство з обмеженою відповідальністю "Юридична компанія "ЮР-ФАКТОР" 1 000 000.00 ГРН 05.07.2019 15:31:22
 
Олександр Володимирович Миргородський 1 000 000.00 ГРН 05.07.2019 15:34:22
 
ТОВ "САНЕКО ГРУП" 1 010 000.00 ГРН 05.07.2019 15:37:22
 
Олександр Вікторович Швачко 1 013 000.00 ГРН 05.07.2019 15:40:22
 
Нерубенко Наталія Олександрівна 1 323 000.00 ГРН 05.07.2019 15:43:22
 
Стащенко Антон Олександрович 2 000 000.00 ГРН 05.07.2019 15:46:22
 
Бруякін Вадим Ігорович 2 005 678.00 ГРН 05.07.2019 15:49:22
 
Ковальчук Павло Миколайович 2 200 000.00 ГРН 05.07.2019 15:52:22
 
ТОВ "ЛЕКС НАВІГАТОР" 2 280 008.00 ГРН 05.07.2019 15:55:22
 
Приватне акціонерне товариство "Квіти Львова" 2 500 001.00 ГРН 05.07.2019 15:58:22
 
ТОВ "УКР ГАЗ РЕСУРС" 2 501 000.00 ГРН 05.07.2019 16:01:22
 
ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "ГЕДОНИЗМ" 13 300 000.00 ГРН 05.07.2019 16:04:22
 
ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "КОНТИНЕНТ ДЕВЕЛОПМЕНТ" 3 000 000.00 ГРН 05.07.2019 16:07:22
 
Зеров Юрій Едуардович 3 050 459.00 ГРН 05.07.2019 16:10:22
 
Деревянко Олександр 3 121 474.00 ГРН 05.07.2019 16:13:22
 
ТОВ "НОВОКИЇВСЬКЕ" 3 150 000.00 ГРН 05.07.2019 16:16:22
 
Товариство з обмеженою відповідальністю «Золота осінь» 3 255 000.00 ГРН 05.07.2019 16:19:22
 
ПРИВАТНЕ АКЦІОНЕРНЕ ТОВАРИСТВО "F & C REALTY" 4 000 000.00 ГРН 05.07.2019 16:22:22
 
ЛІННІКОВ СЕРГІЙ МИКОЛАЙОВИЧ 4 000 000.00 ГРН 05.07.2019 16:25:22
 
Товариство з обмеженою відповідальністю "АБВ ГРУП" 5 200 000.00 ГРН 05.07.2019 16:28:22
 
Драчук Андрій Валентинович 5 200 000.00 ГРН 05.07.2019 16:31:22
 
Адвокатське об’єднання «А.Д.ХОК» 5 308 000.00 ГРН 05.07.2019 16:34:22
 
Добровольський Ярослав Віталійович 5 457 000.00 ГРН 05.07.2019 16:37:22
 
ТОВ "ВІДІЕЙ ГРУП" 8 125 000.00 ГРН 05.07.2019 16:40:22
 
Товариство з обмеженою відповідальністю «НІРА» 9 348 302.00 ГРН 05.07.2019 16:43:22
 
Товариство з обмеженою відповідальністю «Експлуатаційна компанія №1» 25 125 000.00 ГРН 05.07.2019 16:46:22
 
ТОВ "ІННОВАЦІЯ ФІНАНС" 9 500 100.00 ГРН 05.07.2019 16:49:22
 
Ковальська Ірина Вікторівна 24 960 000.00 ГРН 05.07.2019 16:52:22
 
ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "ФІД БЕК ГРУП" 33 020 000.00 ГРН 05.07.2019 16:55:22
 
ТОВАРИТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "КОС ГРУП" 39 390 000.00 ГРН 05.07.2019 16:58:22
 



Переможець електронного аукціону: ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "ФІД БЕК ГРУП"

Учасник, стосовно якого прийнято рішення про відмову у затвердженні протоколу про результати електронного аукціону або про відмову від укладення договору купівлі-продажу, чи складено акт відповідно до п. 67 Порядку проведення електронних аукціонів для продажу об’єктів малої приватизації, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 10.05.2018 № 432


(найменування учасника, код за ЄДРПОУ для юридичних осіб; ПІБ учасника, номер облікової картки платника податків, у разі відсутності - серія і номер паспорта - для фізичних осіб*)

Реквізити рахунку оператора, через електронний майданчик якого надано найвищу цінову пропозицію для сплати переможцем винагороди оператору (плати за участь в електронному аукціоні):_________________________________________



Винагорода оператора (плата за участь в електронному аукціоні):________________________________грн. з ПДВ

Реквізити рахунку 1 для перерахування оператором реєстраційних внесків:



Сума, що підлягає перерахуванню оператором на рахунок 1: _________________________ грн.    коп.

Реквізити рахунку 2 для перерахування оператором гарантійних внесків:



Сума, що підлягає перерахуванню оператором на рахунок 2: _________________________ грн.    коп.

Реквізити рахунку 3 для проведення переможцем електронного аукціону розрахунків за придбаний об’єкт

Найменування банку: Державна казначейська служба України, реквізити банку: ЄДРПОУ: 19020407, МФО: 820172, Номер рахунку: 37184097024278


Сума, що підлягає сплаті переможцем електронного аукціону на рахунок 3, яка дорівнює ціні продажу лота з урахуванням ПДВ, за вирахуванням гарантійного внеску: ______________________________ грн.     коп., в тому числі ПДВ _____________ грн.     коп.

Протокол про результати електронного аукціону сформовано: 06.08.2019 11:10:42

Переможець торгів: ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "ФІД БЕК ГРУП"


Переможець електронного аукціону зобов'язується
- підписати в (3) трьох оригінальних примірниках протокол про результати електронного аукціону протягом (3) трьох робочих днів з дня, наступного за днем формування протоколу електронною торговою системою та в межах цього строку направити його на підписання оператору, через який таким переможцем електронного аукціону подано найвищу цінову пропозицію.
- укласти договір купівлі-продажу об'єкта приватизації з органом приватизації протягом 30 календарних днів з дня, наступного за днем формування протоколу про результати електронного аукціону.
- провести повний розрахунок (внести на рахунок оператора, через який таким переможцем електронного аукціону подано найвищу цінову пропозицію, винагороду оператору (плату за участь в електронному аукціоні) до моменту укладання договору купівлі-продажу об‘єкта приватизації; сплатити на рахунок органа приватизації ціну продажу об’єкта приватизації не пізніше ніж протягом 30 днів з дня підписання договору купівлі-продажу).

Переможець електронного аукціону:






(посада)
(підпис, М.П.)
(П.І.Б.)
(Дата підпису)



Оператор, через електронний майданчик якого надано найвищу цінову пропозицію:






(посада)
(підпис, М.П.)
(П.І.Б.)
(Дата підпису)



Орган приватизації: Департамент комунальної власності м. Києва виконавчого органу Київської міської ради (Київської міської державної адміністрації)






(посада)
(підпис, М.П.)
(П.І.Б.)
(Дата підпису)


*Зазначаються тільки для осіб, які через свої релігійні або інші переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та мають відмітку в паспорті.