ЗАТВЕРДЖЕНО
наказ органу приватизації ______________
від _______________ № ___

ПРОТОКОЛ ПРО РЕЗУЛЬТАТИ ЕЛЕКТРОННОГО АУКЦІОНУ
№UA-PS-2021-01-21-000032-2



Найменування оператора електронного майданчика, через якого було введено інформацію про лот в ЕТС (опубліковано інформаційне повідомлення про приватизацію об’єкта приватизації): Товариство з обмеженою відповідальністю «Е-Тендер»

Найменування оператора, через електронний майданчик якого надано найвищу цінову пропозицію переможцем електронного аукціону: Товариство з обмеженою відповідальністю «НАЦІОНАЛЬНА ЕЛЕКТРОННА БІРЖА»

Найменування оператора електронного майданчика, через якого надано наступну по величині цінову пропозицію після цінової пропозиції переможця електронного аукціону: Товариство з обмеженою відповідальністю «НАЦІОНАЛЬНА ЕЛЕКТРОННА БІРЖА»

Організатор аукціону: Департамент комунальної власності м. Києва виконавчого органу Київської міської ради (Київської міської державної адміністрації)

Статус електронного аукціону: аукціон відбувся

Дата та час початку електронного аукціону: 11.02.2021 11:05:32

Дата та час завершення електронного аукціону: 11.02.2021 14:07:33

Найменування лоту: Нежитлова будівля (літ. А) загальною площею 719,3 кв.м, розташована за адресою: м.Київ, вул. Малевича Казимира, 127.

Стартова ціна лоту: 9 102 000.00 ГРН. На остаточну ціну продажу лоту нараховується ПДВ згідно Податкового кодексу України

Ціна продажу лоту без урахування ПДВ: 30 177 500.00 грн.коп. Сума ПДВ: __________________ грн.коп.

Ціна продажу лоту з урахуванням ПДВ:__________________грн.коп.

Розмір мінімального кроку аукціону: 1% стартової ціни лоту

Розмір гарантійного внеску: 910 200.00 ГРН

Розмір реєстраційного внеску:

Учасники електронного аукціону:
  1. ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ " БУДІВЕЛЬНА КОМПАНІЯ "АДАМАНТ", код: 36972558

  2. ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "ЖХ", код: 42846911

  3. ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "ГУД-ЗОНА", код: 43779134

  4. Товариство з обмеженою відповідальністю "ГРІФФІН", код: 23744973

  5. ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "БЛЕК РОК 2020", код: 43848988

  6. ТОВ "АГРОФІРМА "ЛІГА", код: 21352559

  7. Товариство з обмеженою відповідальністю "ПТ ІНВЕСТ", код: 43571189

  8. ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "АГРОФІРМА "ЛЕГЕДЗЕНЕ", код: 34446197

  9. ПРИВАТНЕ АКЦІОНЕРНЕ ТОВАРИСТВО "МАГАЗИН "КИЯНКА", код: 01564466

  10. АКЦІОНЕРНЕ ТОВАРИСТВО "ЗАКРИТИЙ НЕДИВЕРСИФІКОВАНИЙ ВЕНЧУРНИЙ КОРПОРАТИВНИЙ ІНВЕСТИЦІЙНИЙ ФОНД "КАЙЗЕР", код: 40952820

  11. ПІДПРИЄМСТВО ОБ'ЄДНАННЯ ГРОМАДЯН "САНТАНА", код: 42862027

  12. ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "КАПІТАЛ-РОСТ", код: 33400188

  13. СТОВ "ПТАХІВНИК", код: 05521152

  14. ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "ЕЛ ЕКС МЕНЕДЖМЕНТ", код: 42953391

  15. ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ «ПРОПЕРТІ КОНСТРАКШН», код: 41690285

  16. ТОВ "ОЛЬТА", код: 35849070

  17. ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "КИЇВСЬКА БІРЖА "НЕРУХОМІСТЬ", код: 42367707

  18. ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "ЕДВАНТІС ПРОДЖЕКТ", код: 42394023

  19. ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "ТАУЕР ГРУПП", код: 42590677


Закриті цінові пропозиції учасників:

ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "ЖХ" 9 102 000.00 ГРН 08.02.2021 15:51:13
 
ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ " БУДІВЕЛЬНА КОМПАНІЯ "АДАМАНТ" 9 102 000.00 ГРН 10.02.2021 16:13:15
 
ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "ГУД-ЗОНА" 9 110 000.00 ГРН 10.02.2021 18:32:56
 
Товариство з обмеженою відповідальністю "ГРІФФІН" 9 199 999.00 ГРН 10.02.2021 16:53:44
 
Товариство з обмеженою відповідальністю "ПТ ІНВЕСТ" 9 500 000.00 ГРН 10.02.2021 18:01:43
 
АКЦІОНЕРНЕ ТОВАРИСТВО "ЗАКРИТИЙ НЕДИВЕРСИФІКОВАНИЙ ВЕНЧУРНИЙ КОРПОРАТИВНИЙ ІНВЕСТИЦІЙНИЙ ФОНД "КАЙЗЕР" 9 557 100.00 ГРН 10.02.2021 12:11:23
 
ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "БЛЕК РОК 2020" 10 075 500.00 ГРН 10.02.2021 18:43:24
 
ТОВ "ОЛЬТА" 11 000 000.00 ГРН 09.02.2021 11:29:39
 
ПІДПРИЄМСТВО ОБ'ЄДНАННЯ ГРОМАДЯН "САНТАНА" 11 200 000.00 ГРН 10.02.2021 16:29:10
 
ТОВ "АГРОФІРМА "ЛІГА" 12 030 000.00 ГРН 10.02.2021 19:37:59
 
ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "КАПІТАЛ-РОСТ" 12 500 000.00 ГРН 10.02.2021 16:47:28
 
СТОВ "ПТАХІВНИК" 13 000 800.00 ГРН 10.02.2021 18:07:56
 
ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "КИЇВСЬКА БІРЖА "НЕРУХОМІСТЬ" 14 044 444.00 ГРН 10.02.2021 19:30:46
 
ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "АГРОФІРМА "ЛЕГЕДЗЕНЕ" 14 060 000.00 ГРН 10.02.2021 19:36:57
 
ПРИВАТНЕ АКЦІОНЕРНЕ ТОВАРИСТВО "МАГАЗИН "КИЯНКА" 15 000 000.00 ГРН 10.02.2021 19:57:18
 
ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ «ПРОПЕРТІ КОНСТРАКШН» 15 100 500.00 ГРН 09.02.2021 16:39:32
 
ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "ЕЛ ЕКС МЕНЕДЖМЕНТ" 16 216 000.00 ГРН 10.02.2021 19:47:39
 
ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "ЕДВАНТІС ПРОДЖЕКТ" 23 319 000.00 ГРН 10.02.2021 17:57:00
 
ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "ТАУЕР ГРУПП" 30 177 500.00 ГРН 10.02.2021 10:42:43
 

Цінові пропозиції учасників:

Раунд 1

ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ " БУДІВЕЛЬНА КОМПАНІЯ "АДАМАНТ" 9 102 000.00 ГРН 11.02.2021 11:13:32
 
ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "ЖХ" 9 102 000.00 ГРН 11.02.2021 11:16:32
 
ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "ГУД-ЗОНА" 9 110 000.00 ГРН 11.02.2021 11:19:32
 
Товариство з обмеженою відповідальністю "ГРІФФІН" 9 199 999.00 ГРН 11.02.2021 11:22:32
 
Товариство з обмеженою відповідальністю "ПТ ІНВЕСТ" 13 500 000.00 ГРН 11.02.2021 11:25:32
 
АКЦІОНЕРНЕ ТОВАРИСТВО "ЗАКРИТИЙ НЕДИВЕРСИФІКОВАНИЙ ВЕНЧУРНИЙ КОРПОРАТИВНИЙ ІНВЕСТИЦІЙНИЙ ФОНД "КАЙЗЕР" 14 400 000.00 ГРН 11.02.2021 11:28:32
 
ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "БЛЕК РОК 2020" 10 075 500.00 ГРН 11.02.2021 11:31:32
 
ТОВ "ОЛЬТА" 16 000 000.00 ГРН 11.02.2021 11:34:32
 
ПІДПРИЄМСТВО ОБ'ЄДНАННЯ ГРОМАДЯН "САНТАНА" 16 000 000.00 ГРН 11.02.2021 11:37:32
 
ТОВ "АГРОФІРМА "ЛІГА" 12 030 000.00 ГРН 11.02.2021 11:40:32
 
ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "КАПІТАЛ-РОСТ" 16 300 000.00 ГРН 11.02.2021 11:43:32
 
СТОВ "ПТАХІВНИК" 17 000 000.00 ГРН 11.02.2021 11:46:32
 
ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "КИЇВСЬКА БІРЖА "НЕРУХОМІСТЬ" 25 200 000.00 ГРН 11.02.2021 11:49:32
 
ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "АГРОФІРМА "ЛЕГЕДЗЕНЕ" 14 060 000.00 ГРН 11.02.2021 11:52:32
 
ПРИВАТНЕ АКЦІОНЕРНЕ ТОВАРИСТВО "МАГАЗИН "КИЯНКА" 15 000 000.00 ГРН 11.02.2021 11:55:32
 
ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ «ПРОПЕРТІ КОНСТРАКШН» 25 300 000.00 ГРН 11.02.2021 11:58:32
 
ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "ЕЛ ЕКС МЕНЕДЖМЕНТ" 25 301 000.00 ГРН 11.02.2021 12:01:32
 
ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "ЕДВАНТІС ПРОДЖЕКТ" 25 305 000.00 ГРН 11.02.2021 12:04:32
 
ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "ТАУЕР ГРУПП" 30 177 500.00 ГРН 11.02.2021 12:07:32
 


Раунд 2

ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ " БУДІВЕЛЬНА КОМПАНІЯ "АДАМАНТ" 9 102 000.00 ГРН 11.02.2021 12:13:32
 
ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "ЖХ" 9 102 000.00 ГРН 11.02.2021 12:16:32
 
ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "ГУД-ЗОНА" 9 110 000.00 ГРН 11.02.2021 12:19:32
 
Товариство з обмеженою відповідальністю "ГРІФФІН" 9 199 999.00 ГРН 11.02.2021 12:22:32
 
ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "БЛЕК РОК 2020" 10 075 500.00 ГРН 11.02.2021 12:25:32
 
ТОВ "АГРОФІРМА "ЛІГА" 12 030 000.00 ГРН 11.02.2021 12:28:32
 
Товариство з обмеженою відповідальністю "ПТ ІНВЕСТ" 13 500 000.00 ГРН 11.02.2021 12:31:32
 
ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "АГРОФІРМА "ЛЕГЕДЗЕНЕ" 14 060 000.00 ГРН 11.02.2021 12:34:32
 
АКЦІОНЕРНЕ ТОВАРИСТВО "ЗАКРИТИЙ НЕДИВЕРСИФІКОВАНИЙ ВЕНЧУРНИЙ КОРПОРАТИВНИЙ ІНВЕСТИЦІЙНИЙ ФОНД "КАЙЗЕР" 15 500 000.00 ГРН 11.02.2021 12:37:32
 
ПРИВАТНЕ АКЦІОНЕРНЕ ТОВАРИСТВО "МАГАЗИН "КИЯНКА" 15 000 000.00 ГРН 11.02.2021 12:40:32
 
ПІДПРИЄМСТВО ОБ'ЄДНАННЯ ГРОМАДЯН "САНТАНА" 16 000 000.00 ГРН 11.02.2021 12:43:32
 
ТОВ "ОЛЬТА" 26 000 000.00 ГРН 11.02.2021 12:46:32
 
ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "КАПІТАЛ-РОСТ" 16 300 000.00 ГРН 11.02.2021 12:49:32
 
СТОВ "ПТАХІВНИК" 26 170 000.00 ГРН 11.02.2021 12:52:32
 
ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "КИЇВСЬКА БІРЖА "НЕРУХОМІСТЬ" 27 000 000.00 ГРН 11.02.2021 12:55:32
 
ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ «ПРОПЕРТІ КОНСТРАКШН» 25 300 000.00 ГРН 11.02.2021 12:58:32
 
ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "ЕЛ ЕКС МЕНЕДЖМЕНТ" 27 101 000.00 ГРН 11.02.2021 13:01:32
 
ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "ЕДВАНТІС ПРОДЖЕКТ" 27 105 000.00 ГРН 11.02.2021 13:04:32
 
ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "ТАУЕР ГРУПП" 30 177 500.00 ГРН 11.02.2021 13:07:32
 


Раунд 3

ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ " БУДІВЕЛЬНА КОМПАНІЯ "АДАМАНТ" 9 102 000.00 ГРН 11.02.2021 13:13:32
 
ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "ЖХ" 9 102 000.00 ГРН 11.02.2021 13:16:32
 
ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "ГУД-ЗОНА" 9 110 000.00 ГРН 11.02.2021 13:19:32
 
Товариство з обмеженою відповідальністю "ГРІФФІН" 9 199 999.00 ГРН 11.02.2021 13:22:32
 
ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "БЛЕК РОК 2020" 10 075 500.00 ГРН 11.02.2021 13:25:32
 
ТОВ "АГРОФІРМА "ЛІГА" 12 030 000.00 ГРН 11.02.2021 13:28:32
 
Товариство з обмеженою відповідальністю "ПТ ІНВЕСТ" 13 500 000.00 ГРН 11.02.2021 13:31:32
 
ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "АГРОФІРМА "ЛЕГЕДЗЕНЕ" 14 060 000.00 ГРН 11.02.2021 13:34:32
 
ПРИВАТНЕ АКЦІОНЕРНЕ ТОВАРИСТВО "МАГАЗИН "КИЯНКА" 15 000 000.00 ГРН 11.02.2021 13:37:32
 
АКЦІОНЕРНЕ ТОВАРИСТВО "ЗАКРИТИЙ НЕДИВЕРСИФІКОВАНИЙ ВЕНЧУРНИЙ КОРПОРАТИВНИЙ ІНВЕСТИЦІЙНИЙ ФОНД "КАЙЗЕР" 15 999 999.99 ГРН 11.02.2021 13:40:32
 
ПІДПРИЄМСТВО ОБ'ЄДНАННЯ ГРОМАДЯН "САНТАНА" 16 000 000.00 ГРН 11.02.2021 13:43:32
 
ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "КАПІТАЛ-РОСТ" 16 300 000.00 ГРН 11.02.2021 13:46:32
 
ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ «ПРОПЕРТІ КОНСТРАКШН» 28 500 000.00 ГРН 11.02.2021 13:49:32
 
ТОВ "ОЛЬТА" 29 000 000.00 ГРН 11.02.2021 13:52:32
 
СТОВ "ПТАХІВНИК" 26 170 000.00 ГРН 11.02.2021 13:55:32
 
ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "КИЇВСЬКА БІРЖА "НЕРУХОМІСТЬ" 30 000 000.00 ГРН 11.02.2021 13:58:32
 
ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "ЕЛ ЕКС МЕНЕДЖМЕНТ" 27 101 000.00 ГРН 11.02.2021 14:01:32
 
ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "ЕДВАНТІС ПРОДЖЕКТ" 30 100 000.00 ГРН 11.02.2021 14:04:32
 
ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "ТАУЕР ГРУПП" 30 177 500.00 ГРН 11.02.2021 14:07:32
 



Переможець електронного аукціону: ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "ТАУЕР ГРУПП"

Учасник, стосовно якого прийнято рішення про відмову у затвердженні протоколу про результати електронного аукціону або про відмову від укладення договору купівлі-продажу, чи складено акт відповідно до п. 67 Порядку проведення електронних аукціонів для продажу об’єктів малої приватизації, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 10.05.2018 № 432


(найменування учасника, код за ЄДРПОУ для юридичних осіб; ПІБ учасника, номер облікової картки платника податків, у разі відсутності - серія і номер паспорта - для фізичних осіб*)

Реквізити рахунку оператора, через електронний майданчик якого надано найвищу цінову пропозицію для сплати переможцем винагороди оператору (плати за участь в електронному аукціоні):_________________________________________



Винагорода оператора (плата за участь в електронному аукціоні):________________________________грн. з ПДВ

Реквізити рахунку 1 для перерахування оператором реєстраційних внесків:



Сума, що підлягає перерахуванню оператором на рахунок 1: _________________________ грн.    коп.

Реквізити рахунку 2 для перерахування оператором гарантійних внесків:



Сума, що підлягає перерахуванню оператором на рахунок 2: _________________________ грн.    коп.

Реквізити рахунку 3 для проведення переможцем електронного аукціону розрахунків за придбаний об’єкт

Найменування банку: Державна казначейська служба України, м.Київ, реквізити банку: ЄДРПОУ: 19020407, МФО: 820172, Номер рахунку: UA738201720355579003000024278


Сума, що підлягає сплаті переможцем електронного аукціону на рахунок 3, яка дорівнює ціні продажу лота з урахуванням ПДВ, за вирахуванням гарантійного внеску: ______________________________ грн.     коп., в тому числі ПДВ _____________ грн.     коп.

Протокол про результати електронного аукціону сформовано: 11.02.2021 14:07:33

Переможець торгів: ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "ТАУЕР ГРУПП"


Переможець електронного аукціону зобов'язується
- підписати в (3) трьох оригінальних примірниках протокол про результати електронного аукціону протягом (3) трьох робочих днів з дня, наступного за днем формування протоколу електронною торговою системою та в межах цього строку направити його на підписання оператору, через який таким переможцем електронного аукціону подано найвищу цінову пропозицію.
- укласти договір купівлі-продажу об'єкта приватизації з органом приватизації протягом 30 календарних днів з дня, наступного за днем формування протоколу про результати електронного аукціону.
- провести повний розрахунок (внести на рахунок оператора, через який таким переможцем електронного аукціону подано найвищу цінову пропозицію, винагороду оператору (плату за участь в електронному аукціоні) до моменту укладання договору купівлі-продажу об‘єкта приватизації; сплатити на рахунок органа приватизації ціну продажу об’єкта приватизації не пізніше ніж протягом 30 днів з дня підписання договору купівлі-продажу).

Переможець електронного аукціону:






(посада)
(підпис, М.П.)
(П.І.Б.)
(Дата підпису)



Оператор, через електронний майданчик якого надано найвищу цінову пропозицію:






(посада)
(підпис, М.П.)
(П.І.Б.)
(Дата підпису)



Орган приватизації: Департамент комунальної власності м. Києва виконавчого органу Київської міської ради (Київської міської державної адміністрації)






(посада)
(підпис, М.П.)
(П.І.Б.)
(Дата підпису)


*Зазначаються тільки для осіб, які через свої релігійні або інші переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та мають відмітку в паспорті.