ЗАТВЕРДЖЕНО
наказ органу приватизації ______________
від _______________ № ___

ПРОТОКОЛ ПРО РЕЗУЛЬТАТИ ЕЛЕКТРОННОГО АУКЦІОНУ
№UA-PS-2019-06-15-000007-1



Найменування оператора електронного майданчика, через якого було введено інформацію про лот в ЕТС (опубліковано інформаційне повідомлення про приватизацію об’єкта приватизації): Товариство з обмеженою відповідальністю «Е-Тендер»

Найменування оператора, через електронний майданчик якого надано найвищу цінову пропозицію переможцем електронного аукціону: ТОВ «ЗАКУПКИ.ПРОМ.УА»

Найменування оператора електронного майданчика, через якого надано наступну по величині цінову пропозицію після цінової пропозиції переможця електронного аукціону: ТОВ "Ю.БІЗ"

Організатор аукціону: Департамент комунальної власності м. Києва виконавчого органу Київської міської ради (Київської міської державної адміністрації)

Статус електронного аукціону: аукціон відбувся

Дата та час початку електронного аукціону: 05.07.2019 13:38:37

Дата та час завершення електронного аукціону: 05.07.2019 18:46:41

Найменування лоту: Нежитлова будівля (літ. Б) загальною площею 75,7 кв. м, розташована за адресою: м. Київ, вул. Менделєєва, 12

Стартова ціна лоту: 10 041.57 ГРН. На остаточну ціну продажу лоту нараховується ПДВ згідно Податкового кодексу України

Ціна продажу лоту без урахування ПДВ: 1 500 000.00 грн.коп. Сума ПДВ: __________________ грн.коп.

Ціна продажу лоту з урахуванням ПДВ:__________________грн.коп.

Розмір мінімального кроку аукціону: 1% стартової ціни лоту

Розмір гарантійного внеску: 1 004.16 ГРН

Розмір реєстраційного внеску: 834.60 ГРН

Учасники електронного аукціону:
  1. БАТЮК ДМИТРО СЕРГІЙОВИЧ, код: 3217815438

  2. ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "СК-АВТО-РЕНТ", код: 41100590

  3. Шиховець Олександр Геннадійович, код: 3303702495

  4. ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "К І ПАРТНЕР", код: 42083807

  5. Ковальчук Павло Миколайович, код: 2978204535

  6. ТОВ "НОВОКИЇВСЬКЕ", код: 42942070

  7. ТОВ "РЕКЛАМЕ МІА", код: 36591809

  8. ТОВ "ЛЕКС НАВІГАТОР", код: 40856598

  9. Ткачук Олег Олегович , код: 3089225936

  10. Товариство з обмеженою відповідальністю "НВМ ІНВЕСТ", код: 42859606

  11. Бурак Олександр Васильович, код: 3204118217

  12. ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "ДАНВЕР", код: 42799157

  13. Макогон Сергій Леонідович, код: 2809403030

  14. Маріношенко Євген Сергійович, код: 3207402691

  15. Магай Федір Олександрович, код: 3050619354

  16. Колесник Андрій Юрійович, код: 2974214538

  17. Осадча Яніна Іванівна, код: 3257510701

  18. Шороп Ігор Ігорович, код: 3190519713

  19. Свередюк Андрій Семенович, код: 2955411919

  20. ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "БУДІВЕЛЬНА КОМПАНІЯ "ЮВЕНТА", код: 42243087

  21. Гончарова Олена Леонідівна, код: 3145803882

  22. Євген Юрійович Корж, код: 3043306792

  23. Сергій Віталійович Толкунов, код: 2741702412

  24. Корєшков Євген Вячеславович, код: 3139820818

  25. Ольга Володимирівна Буренко, код: 3177803549

  26. ФОП СМАГІН СЕРГІЙ АНАТОЛІЙОВИЧ, код: 2895512410

  27. ПРИВАТНЕ ПІДПРИЄМСТВО "АРХІТЕКТУРНА МАЙСТЕРНЯ "АТТІК", код: 34453031

  28. Микола Миколайович Гринь, код: 2523808251

  29. ФОП ЛАДЮКОВ ВАЛЕНТИН ІГОРОВИЧ, код: 3364616278

  30. ЮРЧЕНКО АНАТОЛІЙ АНАТОЛІЙОВИЧ, код: 2883319494

  31. Могильна Оксана Миколаївна, код: 2791626061

  32. ПП "Норд Інвест Альянс", код: 42697009

  33. Віталій Вікторович Снітко, код: 2853212557


Закриті цінові пропозиції учасників:

БАТЮК ДМИТРО СЕРГІЙОВИЧ 10 041.57 ГРН 03.07.2019 11:11:32
 
ПП "Норд Інвест Альянс" 10 041.57 ГРН 03.07.2019 15:20:13
 
Гончарова Олена Леонідівна 10 041.57 ГРН 04.07.2019 15:10:14
 
ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "СК-АВТО-РЕНТ" 10 042.00 ГРН 03.07.2019 14:15:03
 
Макогон Сергій Леонідович 12 000.00 ГРН 19.06.2019 13:29:37
 
ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "ДАНВЕР" 12 000.00 ГРН 02.07.2019 18:57:47
 
Євген Юрійович Корж 15 000.00 ГРН 04.07.2019 10:56:12
 
Шиховець Олександр Геннадійович 15 000.00 ГРН 04.07.2019 19:33:04
 
Колесник Андрій Юрійович 20 000.00 ГРН 04.07.2019 19:45:10
 
ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "К І ПАРТНЕР" 21 041.57 ГРН 04.07.2019 10:40:39
 
Ковальчук Павло Миколайович 22 000.00 ГРН 04.07.2019 18:53:24
 
ЮРЧЕНКО АНАТОЛІЙ АНАТОЛІЙОВИЧ 22 222.22 ГРН 01.07.2019 23:15:23
 
Маріношенко Євген Сергійович 30 000.00 ГРН 02.07.2019 22:08:28
 
ТОВ "РЕКЛАМЕ МІА" 40 000.00 ГРН 04.07.2019 12:55:48
 
ТОВ "НОВОКИЇВСЬКЕ" 50 000.00 ГРН 04.07.2019 19:07:39
 
Свередюк Андрій Семенович 50 599.69 ГРН 04.07.2019 17:07:41
 
Микола Миколайович Гринь 55 000.00 ГРН 03.07.2019 14:46:11
 
Шороп Ігор Ігорович 55 231.00 ГРН 02.07.2019 16:00:05
 
Ольга Володимирівна Буренко 56 000.00 ГРН 04.07.2019 09:51:44
 
ТОВ "ЛЕКС НАВІГАТОР" 100 008.00 ГРН 04.07.2019 17:32:02
 
Ткачук Олег Олегович 100 041.57 ГРН 04.07.2019 10:14:11
 
Осадча Яніна Іванівна 101 000.00 ГРН 04.07.2019 10:56:53
 
Товариство з обмеженою відповідальністю "НВМ ІНВЕСТ" 101 151.00 ГРН 02.07.2019 22:47:04
 
Бурак Олександр Васильович 105 500.00 ГРН 03.07.2019 21:40:46
 
Магай Федір Олександрович 150 000.00 ГРН 04.07.2019 13:49:07
 
Могильна Оксана Миколаївна 265 000.40 ГРН 04.07.2019 18:42:36
 
ФОП СМАГІН СЕРГІЙ АНАТОЛІЙОВИЧ 300 000.00 ГРН 04.07.2019 15:01:24
 
ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "БУДІВЕЛЬНА КОМПАНІЯ "ЮВЕНТА" 305 000.00 ГРН 04.07.2019 15:39:09
 
Сергій Віталійович Толкунов 380 000.00 ГРН 26.06.2019 12:32:15
 
Корєшков Євген Вячеславович 406 100.00 ГРН 04.07.2019 17:57:59
 
Віталій Вікторович Снітко 500 000.00 ГРН 03.07.2019 17:01:43
 
ПРИВАТНЕ ПІДПРИЄМСТВО "АРХІТЕКТУРНА МАЙСТЕРНЯ "АТТІК" 630 000.00 ГРН 25.06.2019 11:54:06
 
ФОП ЛАДЮКОВ ВАЛЕНТИН ІГОРОВИЧ 1 280 000.00 ГРН 04.07.2019 15:02:25
 

Цінові пропозиції учасників:

Раунд 1

Гончарова Олена Леонідівна 10 041.57 ГРН 05.07.2019 13:46:37
 
ПП "Норд Інвест Альянс" 10 041.57 ГРН 05.07.2019 13:49:37
 
БАТЮК ДМИТРО СЕРГІЙОВИЧ 10 041.57 ГРН 05.07.2019 13:52:37
 
ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "СК-АВТО-РЕНТ" 10 042.00 ГРН 05.07.2019 13:55:37
 
ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "ДАНВЕР" 110 000.00 ГРН 05.07.2019 13:58:37
 
Макогон Сергій Леонідович 116 000.00 ГРН 05.07.2019 14:01:37
 
Шиховець Олександр Геннадійович 15 000.00 ГРН 05.07.2019 14:04:37
 
Євген Юрійович Корж 70 000.00 ГРН 05.07.2019 14:07:37
 
Колесник Андрій Юрійович 119 000.00 ГРН 05.07.2019 14:10:37
 
ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "К І ПАРТНЕР" 21 041.57 ГРН 05.07.2019 14:13:37
 
Ковальчук Павло Миколайович 22 000.00 ГРН 05.07.2019 14:16:37
 
ЮРЧЕНКО АНАТОЛІЙ АНАТОЛІЙОВИЧ 22 222.22 ГРН 05.07.2019 14:19:37
 
Маріношенко Євген Сергійович 120 000.00 ГРН 05.07.2019 14:22:37
 
ТОВ "РЕКЛАМЕ МІА" 40 000.00 ГРН 05.07.2019 14:25:37
 
ТОВ "НОВОКИЇВСЬКЕ" 50 000.00 ГРН 05.07.2019 14:28:37
 
Свередюк Андрій Семенович 56 777.78 ГРН 05.07.2019 14:31:37
 
Микола Миколайович Гринь 391 499.00 ГРН 05.07.2019 14:34:37
 
Шороп Ігор Ігорович 136 260.00 ГРН 05.07.2019 14:37:37
 
Ольга Володимирівна Буренко 700 000.00 ГРН 05.07.2019 14:40:37
 
ТОВ "ЛЕКС НАВІГАТОР" 100 008.00 ГРН 05.07.2019 14:43:37
 
Ткачук Олег Олегович 100 041.57 ГРН 05.07.2019 14:46:37
 
Осадча Яніна Іванівна 102 000.00 ГРН 05.07.2019 14:49:37
 
Товариство з обмеженою відповідальністю "НВМ ІНВЕСТ" 101 151.00 ГРН 05.07.2019 14:52:37
 
Бурак Олександр Васильович 105 500.00 ГРН 05.07.2019 14:55:37
 
Магай Федір Олександрович 150 000.00 ГРН 05.07.2019 14:58:37
 
Могильна Оксана Миколаївна 740 000.04 ГРН 05.07.2019 15:01:37
 
ФОП СМАГІН СЕРГІЙ АНАТОЛІЙОВИЧ 750 000.00 ГРН 05.07.2019 15:04:37
 
ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "БУДІВЕЛЬНА КОМПАНІЯ "ЮВЕНТА" 305 000.00 ГРН 05.07.2019 15:07:37
 
Сергій Віталійович Толкунов 380 000.00 ГРН 05.07.2019 15:10:37
 
Корєшков Євген Вячеславович 406 100.00 ГРН 05.07.2019 15:13:37
 
Віталій Вікторович Снітко 771 999.99 ГРН 05.07.2019 15:16:37
 
ПРИВАТНЕ ПІДПРИЄМСТВО "АРХІТЕКТУРНА МАЙСТЕРНЯ "АТТІК" 772 000.00 ГРН 05.07.2019 15:19:37
 
ФОП ЛАДЮКОВ ВАЛЕНТИН ІГОРОВИЧ 1 280 000.00 ГРН 05.07.2019 15:22:37
 


Раунд 2

Гончарова Олена Леонідівна 310 100.00 ГРН 05.07.2019 15:28:37
 
ПП "Норд Інвест Альянс" 1 280 010.00 ГРН 05.07.2019 15:31:37
 
БАТЮК ДМИТРО СЕРГІЙОВИЧ 10 041.57 ГРН 05.07.2019 15:34:37
 
ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "СК-АВТО-РЕНТ" 10 042.00 ГРН 05.07.2019 15:37:37
 
Шиховець Олександр Геннадійович 16 000.00 ГРН 05.07.2019 15:40:37
 
ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "К І ПАРТНЕР" 21 041.57 ГРН 05.07.2019 15:43:37
 
Ковальчук Павло Миколайович 22 000.00 ГРН 05.07.2019 15:46:37
 
ЮРЧЕНКО АНАТОЛІЙ АНАТОЛІЙОВИЧ 1 280 000.00 ГРН 05.07.2019 15:49:37
 
ТОВ "РЕКЛАМЕ МІА" 40 000.00 ГРН 05.07.2019 15:52:37
 
ТОВ "НОВОКИЇВСЬКЕ" 50 000.00 ГРН 05.07.2019 15:55:37
 
Свередюк Андрій Семенович 70 000.11 ГРН 05.07.2019 15:58:37
 
Євген Юрійович Корж 90 000.00 ГРН 05.07.2019 16:01:37
 
ТОВ "ЛЕКС НАВІГАТОР" 100 008.00 ГРН 05.07.2019 16:04:37
 
Ткачук Олег Олегович 100 041.57 ГРН 05.07.2019 16:07:37
 
Товариство з обмеженою відповідальністю "НВМ ІНВЕСТ" 101 151.00 ГРН 05.07.2019 16:10:37
 
Осадча Яніна Іванівна 103 000.00 ГРН 05.07.2019 16:13:37
 
Бурак Олександр Васильович 105 500.00 ГРН 05.07.2019 16:16:37
 
ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "ДАНВЕР" 110 000.00 ГРН 05.07.2019 16:19:37
 
Макогон Сергій Леонідович 116 000.00 ГРН 05.07.2019 16:22:37
 
Колесник Андрій Юрійович 160 000.00 ГРН 05.07.2019 16:25:37
 
Маріношенко Євген Сергійович 120 300.42 ГРН 05.07.2019 16:28:37
 
Шороп Ігор Ігорович 204 390.00 ГРН 05.07.2019 16:31:37
 
Магай Федір Олександрович 150 000.00 ГРН 05.07.2019 16:34:37
 
ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "БУДІВЕЛЬНА КОМПАНІЯ "ЮВЕНТА" 305 000.00 ГРН 05.07.2019 16:37:37
 
Сергій Віталійович Толкунов 380 000.00 ГРН 05.07.2019 16:40:37
 
Микола Миколайович Гринь 780 000.00 ГРН 05.07.2019 16:43:37
 
Корєшков Євген Вячеславович 406 100.00 ГРН 05.07.2019 16:46:37
 
Ольга Володимирівна Буренко 700 000.00 ГРН 05.07.2019 16:49:37
 
Могильна Оксана Миколаївна 1 430 000.00 ГРН 05.07.2019 16:52:37
 
ФОП СМАГІН СЕРГІЙ АНАТОЛІЙОВИЧ 750 000.00 ГРН 05.07.2019 16:55:37
 
Віталій Вікторович Снітко 1 455 000.00 ГРН 05.07.2019 16:58:37
 
ПРИВАТНЕ ПІДПРИЄМСТВО "АРХІТЕКТУРНА МАЙСТЕРНЯ "АТТІК" 772 000.00 ГРН 05.07.2019 17:01:37
 
ФОП ЛАДЮКОВ ВАЛЕНТИН ІГОРОВИЧ 1 280 000.00 ГРН 05.07.2019 17:04:37
 


Раунд 3

БАТЮК ДМИТРО СЕРГІЙОВИЧ 10 041.57 ГРН 05.07.2019 17:10:37
 
ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "СК-АВТО-РЕНТ" 10 042.00 ГРН 05.07.2019 17:13:37
 
Шиховець Олександр Геннадійович 16 000.00 ГРН 05.07.2019 17:16:37
 
ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "К І ПАРТНЕР" 21 041.57 ГРН 05.07.2019 17:19:37
 
Ковальчук Павло Миколайович 22 000.00 ГРН 05.07.2019 17:22:37
 
ТОВ "РЕКЛАМЕ МІА" 80 000.00 ГРН 05.07.2019 17:25:37
 
ТОВ "НОВОКИЇВСЬКЕ" 50 000.00 ГРН 05.07.2019 17:28:37
 
Свередюк Андрій Семенович 282 000.12 ГРН 05.07.2019 17:31:37
 
Євген Юрійович Корж 333 000.00 ГРН 05.07.2019 17:34:37
 
ТОВ "ЛЕКС НАВІГАТОР" 100 008.00 ГРН 05.07.2019 17:37:37
 
Ткачук Олег Олегович 100 041.57 ГРН 05.07.2019 17:40:37
 
Товариство з обмеженою відповідальністю "НВМ ІНВЕСТ" 101 151.00 ГРН 05.07.2019 17:43:37
 
Осадча Яніна Іванівна 201 000.00 ГРН 05.07.2019 17:46:37
 
Бурак Олександр Васильович 105 500.00 ГРН 05.07.2019 17:49:37
 
ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "ДАНВЕР" 110 000.00 ГРН 05.07.2019 17:52:37
 
Макогон Сергій Леонідович 116 000.00 ГРН 05.07.2019 17:55:37
 
Маріношенко Євген Сергійович 120 300.42 ГРН 05.07.2019 17:58:37
 
Магай Федір Олександрович 150 000.00 ГРН 05.07.2019 18:01:37
 
Колесник Андрій Юрійович 160 000.00 ГРН 05.07.2019 18:04:37
 
Шороп Ігор Ігорович 204 390.00 ГРН 05.07.2019 18:07:37
 
ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "БУДІВЕЛЬНА КОМПАНІЯ "ЮВЕНТА" 305 000.00 ГРН 05.07.2019 18:10:37
 
Гончарова Олена Леонідівна 310 100.00 ГРН 05.07.2019 18:13:37
 
Сергій Віталійович Толкунов 380 000.00 ГРН 05.07.2019 18:16:37
 
Корєшков Євген Вячеславович 406 100.00 ГРН 05.07.2019 18:19:37
 
Ольга Володимирівна Буренко 700 000.00 ГРН 05.07.2019 18:22:37
 
ФОП СМАГІН СЕРГІЙ АНАТОЛІЙОВИЧ 750 000.00 ГРН 05.07.2019 18:25:37
 
ПРИВАТНЕ ПІДПРИЄМСТВО "АРХІТЕКТУРНА МАЙСТЕРНЯ "АТТІК" 772 000.00 ГРН 05.07.2019 18:28:37
 
Микола Миколайович Гринь 780 200.00 ГРН 05.07.2019 18:31:37
 
ЮРЧЕНКО АНАТОЛІЙ АНАТОЛІЙОВИЧ 1 280 000.00 ГРН 05.07.2019 18:34:37
 
ФОП ЛАДЮКОВ ВАЛЕНТИН ІГОРОВИЧ 1 280 000.00 ГРН 05.07.2019 18:37:37
 
ПП "Норд Інвест Альянс" 1 500 000.00 ГРН 05.07.2019 18:40:37
 
Могильна Оксана Миколаївна 1 430 000.00 ГРН 05.07.2019 18:43:37
 
Віталій Вікторович Снітко 1 500 001.00 ГРН 05.07.2019 18:46:37
 



Переможець електронного аукціону: ПП "Норд Інвест Альянс"

Учасник, стосовно якого прийнято рішення про відмову у затвердженні протоколу про результати електронного аукціону або про відмову від укладення договору купівлі-продажу, чи складено акт відповідно до п. 67 Порядку проведення електронних аукціонів для продажу об’єктів малої приватизації, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 10.05.2018 № 432


(найменування учасника, код за ЄДРПОУ для юридичних осіб; ПІБ учасника, номер облікової картки платника податків, у разі відсутності - серія і номер паспорта - для фізичних осіб*)

Реквізити рахунку оператора, через електронний майданчик якого надано найвищу цінову пропозицію для сплати переможцем винагороди оператору (плати за участь в електронному аукціоні):_________________________________________



Винагорода оператора (плата за участь в електронному аукціоні):________________________________грн. з ПДВ

Реквізити рахунку 1 для перерахування оператором реєстраційних внесків:



Сума, що підлягає перерахуванню оператором на рахунок 1: _________________________ грн.    коп.

Реквізити рахунку 2 для перерахування оператором гарантійних внесків:



Сума, що підлягає перерахуванню оператором на рахунок 2: _________________________ грн.    коп.

Реквізити рахунку 3 для проведення переможцем електронного аукціону розрахунків за придбаний об’єкт

Найменування банку: Державна казначейська служба України, реквізити банку: ЄДРПОУ: 19020407, МФО: 820172, Номер рахунку: 37184097024278


Сума, що підлягає сплаті переможцем електронного аукціону на рахунок 3, яка дорівнює ціні продажу лота з урахуванням ПДВ, за вирахуванням гарантійного внеску: ______________________________ грн.     коп., в тому числі ПДВ _____________ грн.     коп.

Протокол про результати електронного аукціону сформовано: 11.07.2019 12:07:52

Переможець торгів: ПП "Норд Інвест Альянс"


Переможець електронного аукціону зобов'язується
- підписати в (3) трьох оригінальних примірниках протокол про результати електронного аукціону протягом (3) трьох робочих днів з дня, наступного за днем формування протоколу електронною торговою системою та в межах цього строку направити його на підписання оператору, через який таким переможцем електронного аукціону подано найвищу цінову пропозицію.
- укласти договір купівлі-продажу об'єкта приватизації з органом приватизації протягом 30 календарних днів з дня, наступного за днем формування протоколу про результати електронного аукціону.
- провести повний розрахунок (внести на рахунок оператора, через який таким переможцем електронного аукціону подано найвищу цінову пропозицію, винагороду оператору (плату за участь в електронному аукціоні) до моменту укладання договору купівлі-продажу об‘єкта приватизації; сплатити на рахунок органа приватизації ціну продажу об’єкта приватизації не пізніше ніж протягом 30 днів з дня підписання договору купівлі-продажу).

Переможець електронного аукціону:






(посада)
(підпис, М.П.)
(П.І.Б.)
(Дата підпису)



Оператор, через електронний майданчик якого надано найвищу цінову пропозицію:






(посада)
(підпис, М.П.)
(П.І.Б.)
(Дата підпису)



Орган приватизації: Департамент комунальної власності м. Києва виконавчого органу Київської міської ради (Київської міської державної адміністрації)






(посада)
(підпис, М.П.)
(П.І.Б.)
(Дата підпису)


*Зазначаються тільки для осіб, які через свої релігійні або інші переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та мають відмітку в паспорті.